Trouver mon praticien<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\nFAQ : Vos questions sur les essais cliniques en n\u00e9phropathie diab\u00e9tique<\/h2>\n\n\n\nComment trouver un essai clinique sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique pr\u00e8s de chez moi ?<\/h3>\n\n\n\n
Pour trouver un essai clinique, consultez les sites officiels comme ClinicalTrials.gov ou le registre europ\u00e9en EU Clinical Trials Register. Vous pouvez \u00e9galement vous renseigner aupr\u00e8s des centres hospitaliers universitaires, des services de n\u00e9phrologie, ou demander \u00e0 votre n\u00e9phrologue ou diab\u00e9tologue qui pourra vous orienter vers des \u00e9tudes en recrutement compatibles avec votre situation.<\/p>\n\n\n\n
Quels sont les derniers r\u00e9sultats prometteurs dans les essais sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique ?<\/h3>\n\n\n\n
Les r\u00e9sultats les plus prometteurs proviennent des essais sur les inhibiteurs SGLT2 (CREDENCE, DAPA-CKD) qui montrent une r\u00e9duction d’environ 30% du risque d’insuffisance r\u00e9nale terminale. L’\u00e9tude FIDELIO-DKD sur le finerenone a d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction de 18% des \u00e9v\u00e9nements r\u00e9naux majeurs. Les essais en cours sur les agonistes GLP-1 comme FLOW (s\u00e9maglutide) pr\u00e9sentent \u00e9galement des donn\u00e9es interm\u00e9diaires encourageantes.<\/p>\n\n\n\n
La participation \u00e0 un essai clinique est-elle payante ?<\/h3>\n\n\n\n
Non, la participation \u00e0 un essai clinique est g\u00e9n\u00e9ralement gratuite pour le patient. Les frais li\u00e9s aux m\u00e9dicaments exp\u00e9rimentaux, aux examens et aux consultations sp\u00e9cifiques \u00e0 l’\u00e9tude sont pris en charge par le promoteur de l’essai. Dans certains cas, une indemnisation pour les contraintes subies (d\u00e9placements, temps pass\u00e9) peut m\u00eame \u00eatre propos\u00e9e, conform\u00e9ment \u00e0 la l\u00e9gislation en vigueur.<\/p>\n\n\n\n
Puis-je arr\u00eater ma participation \u00e0 un essai clinique \u00e0 tout moment ?<\/h3>\n\n\n\n
Oui, vous avez le droit de quitter un essai clinique \u00e0 n’importe quel moment, sans avoir \u00e0 vous justifier et sans que cela n’affecte votre prise en charge m\u00e9dicale habituelle. Ce droit figure explicitement dans le consentement \u00e9clair\u00e9 que vous signez avant de participer. L’\u00e9quipe m\u00e9dicale vous proposera g\u00e9n\u00e9ralement une visite de fin d’\u00e9tude pour assurer votre suivi.<\/p>\n\n\n\n
Que se passe-t-il apr\u00e8s la fin de l’essai clinique ?<\/h3>\n\n\n\n
\u00c0 la fin de l’essai, vous retournez g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 votre prise en charge m\u00e9dicale habituelle. Si le traitement exp\u00e9rimental s’est av\u00e9r\u00e9 efficace pour vous, certains protocoles pr\u00e9voient un acc\u00e8s prolong\u00e9 jusqu’\u00e0 sa commercialisation. Vous serez inform\u00e9 des r\u00e9sultats globaux de l’\u00e9tude lorsqu’ils seront disponibles. Votre m\u00e9decin traitant recevra un r\u00e9sum\u00e9 de votre participation incluant les donn\u00e9es pertinentes pour votre suivi.<\/p>\n\n\n\n
Les essais cliniques sont-ils s\u00fbrs pour les patients atteints de n\u00e9phropathie diab\u00e9tique avanc\u00e9e ?<\/h3>\n\n\n\n
La s\u00e9curit\u00e9 des participants est une priorit\u00e9 absolue dans les essais cliniques. Pour les patients avec n\u00e9phropathie diab\u00e9tique avanc\u00e9e, les protocoles incluent des crit\u00e8res d’\u00e9ligibilit\u00e9 stricts, un suivi m\u00e9dical rapproch\u00e9 et des r\u00e8gles d’arr\u00eat pr\u00e9coce en cas de d\u00e9t\u00e9rioration. Un comit\u00e9 d’\u00e9thique ind\u00e9pendant \u00e9value chaque protocole, et des comit\u00e9s de surveillance veillent \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 pendant toute la dur\u00e9e de l’\u00e9tude.<\/p>\n\n\n\n
Conclusion<\/h2>\n\n\n\n
Les essais cliniques sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique connaissent actuellement un v\u00e9ritable essor, ouvrant de nouvelles perspectives th\u00e9rapeutiques pour les millions de patients concern\u00e9s. L’av\u00e8nement des inhibiteurs SGLT2 et du finerenone a d\u00e9j\u00e0 transform\u00e9 la prise en charge de cette pathologie, tandis que les recherches sur les agonistes GLP-1 et d’autres mol\u00e9cules innovantes laissent entrevoir des progr\u00e8s suppl\u00e9mentaires dans les ann\u00e9es \u00e0 venir.<\/p>\n\n\n\n
La participation aux essais cliniques constitue une opportunit\u00e9 pr\u00e9cieuse, tant pour les patients qui peuvent b\u00e9n\u00e9ficier de traitements de pointe et d’un suivi m\u00e9dical renforc\u00e9, que pour l’avancement des connaissances scientifiques. Cette d\u00e9marche, encadr\u00e9e par des normes \u00e9thiques et r\u00e9glementaires strictes, reste n\u00e9anmoins un choix personnel qui m\u00e9rite r\u00e9flexion et discussion approfondie avec votre \u00e9quipe m\u00e9dicale.<\/p>\n\n\n\n
La complexit\u00e9 de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique n\u00e9cessite une approche individualis\u00e9e et un suivi r\u00e9gulier par des sp\u00e9cialistes. Si vous \u00eates concern\u00e9 par cette pathologie et souhaitez en savoir plus sur les options th\u00e9rapeutiques disponibles ou les essais cliniques en cours, n’h\u00e9sitez pas \u00e0 consulter un n\u00e9phrologue ou un diab\u00e9tologue.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La n\u00e9phropathie diab\u00e9tique repr\u00e9sente une complication grave du diab\u00e8te caract\u00e9ris\u00e9e par une d\u00e9t\u00e9rioration progressive de la fonction r\u00e9nale. Elle touche environ 30% des patients diab\u00e9tiques de type 1 et 40% des patients diab\u00e9tiques de type 2, constituant aujourd’hui la premi\u00e8re cause d’insuffisance r\u00e9nale terminale dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s. Face \u00e0 ce constat alarmant, la recherche m\u00e9dicale s’intensifie pour d\u00e9velopper des traitements innovants capables de ralentir, voire stopper, la progression de cette pathologie. Les essais cliniques constituent le pilier central de cette recherche. Ils permettent d’\u00e9valuer rigoureusement l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des nouveaux traitements avant leur mise sur le march\u00e9. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es ont vu \u00e9merger des mol\u00e9cules prometteuses qui pourraient transformer la prise en charge de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique et am\u00e9liorer consid\u00e9rablement le pronostic des patients. Cet article a pour objectif de vous pr\u00e9senter les avanc\u00e9es r\u00e9centes dans le domaine des essais cliniques sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique, mais aussi de vous guider si vous envisagez d’y participer. Que vous soyez patient concern\u00e9, proche aidant ou professionnel de sant\u00e9, vous trouverez ici des informations essentielles pour comprendre les enjeux et les opportunit\u00e9s offertes par la recherche clinique dans ce domaine. Comprendre la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique M\u00e9canismes pathologiques La n\u00e9phropathie diab\u00e9tique r\u00e9sulte d’une alt\u00e9ration progressive de la structure et de la fonction r\u00e9nale caus\u00e9e par l’hyperglyc\u00e9mie chronique. Au niveau microscopique, plusieurs m\u00e9canismes pathologiques entrent en jeu : Plusieurs facteurs de risque augmentent la probabilit\u00e9 de d\u00e9velopper une n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. Parmi eux, on distingue des facteurs non modifiables comme la pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique, l’origine ethnique (plus fr\u00e9quente dans les populations afro-am\u00e9ricaines, hispaniques et asiatiques) ou l’\u00e2ge, et des facteurs modifiables tels que le contr\u00f4le glyc\u00e9mique, l’hypertension art\u00e9rielle, la dyslipid\u00e9mie, le tabagisme et l’ob\u00e9sit\u00e9. Diagnostic et biomarqueurs Le diagnostic de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique repose traditionnellement sur la d\u00e9tection d’une albuminurie persistante et\/ou d’une diminution du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG) chez un patient diab\u00e9tique. Toutefois, ces marqueurs apparaissent souvent tardivement, lorsque les l\u00e9sions r\u00e9nales sont d\u00e9j\u00e0 \u00e9tablies. Les techniques de d\u00e9pistage pr\u00e9coce comprennent la mesure du ratio albumine\/cr\u00e9atinine dans un \u00e9chantillon d’urine (normal < 30 mg\/g, microalbuminurie 30-300 mg\/g, macroalbuminurie > 300 mg\/g) et l’estimation du DFG par des formules valid\u00e9es (CKD-EPI ou MDRD). La recherche actuelle s’oriente vers l’identification de biomarqueurs plus pr\u00e9coces et plus sp\u00e9cifiques. Voici les principaux biomarqueurs en \u00e9tude dans les essais cliniques : Biomarqueur Caract\u00e9ristiques Stade de validation KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1) Refl\u00e8te les l\u00e9sions tubulaires proximales Essais cliniques phase 2\/3 NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) Marqueur pr\u00e9coce de l\u00e9sion tubulaire Essais cliniques phase 2\/3 Prot\u00e9ome urinaire Analyse globale des prot\u00e9ines urinaires Essais cliniques phase 1\/2 miARNs circulants Petits ARN r\u00e9gulateurs refl\u00e9tant les processus pathologiques \u00c9tudes exploratoires Podocytes urinaires T\u00e9moignent d’une atteinte glom\u00e9rulaire active Essais cliniques phase 2 Ces biomarqueurs pourraient permettre non seulement un diagnostic plus pr\u00e9coce mais aussi une stratification des patients pour mieux cibler les traitements dans les essais cliniques. Essais cliniques en cours : focus sur les traitements innovants Inhibiteurs SGLT2 Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) repr\u00e9sentent l’une des avanc\u00e9es les plus significatives dans le traitement de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. Initialement d\u00e9velopp\u00e9s comme antidiab\u00e9tiques, ces m\u00e9dicaments ont montr\u00e9 des b\u00e9n\u00e9fices r\u00e9naux remarquables lors d’essais cliniques de grande envergure. M\u00e9canisme d’action : Ces mol\u00e9cules agissent en bloquant la r\u00e9absorption du glucose et du sodium au niveau du tubule proximal r\u00e9nal. Ce m\u00e9canisme entra\u00eene : R\u00e9sultats r\u00e9cents : L’essai CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation) a \u00e9t\u00e9 un tournant dans ce domaine. Cette \u00e9tude a d\u00e9montr\u00e9 que la canagliflozine r\u00e9duisait de 30% le risque d’insuffisance r\u00e9nale terminale, de doublement de la cr\u00e9atinine s\u00e9rique ou de d\u00e9c\u00e8s d’origine r\u00e9nale chez les patients diab\u00e9tiques de type 2 avec n\u00e9phropathie \u00e9tablie. Plus r\u00e9cemment, l’\u00e9tude DAPA-CKD a \u00e9largi ces r\u00e9sultats en montrant que la dapagliflozine apportait des b\u00e9n\u00e9fices similaires chez des patients atteints de maladie r\u00e9nale chronique, avec ou sans diab\u00e8te, sugg\u00e9rant un effet n\u00e9phroprotecteur ind\u00e9pendant du contr\u00f4le glyc\u00e9mique. Agonistes du r\u00e9cepteur GLP-1 Les agonistes du r\u00e9cepteur du peptide-1 apparent\u00e9 au glucagon (GLP-1) constituent une autre classe th\u00e9rapeutique prometteuse dans la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. Effets n\u00e9phroprotecteurs : Bien que d\u00e9velopp\u00e9s initialement pour le contr\u00f4le glyc\u00e9mique, ces agents ont d\u00e9montr\u00e9 des effets b\u00e9n\u00e9fiques sur la fonction r\u00e9nale par plusieurs m\u00e9canismes : \u00c9tudes en cours : L’essai FLOW (A Research Study to See How Semaglutide Works Compared to Placebo in People With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease) est actuellement en phase III et \u00e9value sp\u00e9cifiquement l’impact du s\u00e9maglutide sur les r\u00e9sultats r\u00e9naux chez les patients atteints de diab\u00e8te de type 2 et de maladie r\u00e9nale chronique. Des \u00e9tudes pr\u00e9liminaires sugg\u00e8rent que ces mol\u00e9cules pourraient avoir un effet synergique avec les inhibiteurs SGLT2, ouvrant la voie \u00e0 des associations th\u00e9rapeutiques dans le traitement de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. Quels sont les principaux crit\u00e8res d’inclusion dans les essais sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique ? Les crit\u00e8res d’inclusion courants comprennent : diab\u00e8te de type 1 ou 2 diagnostiqu\u00e9, albuminurie persistante (ratio albumine\/cr\u00e9atinine >30 mg\/g), DFG entre 25 et 75 ml\/min\/1,73m\u00b2, pression art\u00e9rielle contr\u00f4l\u00e9e, et absence d’autres causes de maladie r\u00e9nale. L’\u00e2ge (g\u00e9n\u00e9ralement 18-75 ans) et la stabilit\u00e9 du traitement antidiab\u00e9tique sont \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9s. Participer \u00e0 un essai clinique : guide pratique Processus de s\u00e9lection des participants La participation \u00e0 un essai clinique sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique suit un processus rigoureux qui garantit \u00e0 la fois la s\u00e9curit\u00e9 des patients et la fiabilit\u00e9 des r\u00e9sultats scientifiques. Crit\u00e8res d’inclusion et d’exclusion : Ces crit\u00e8res sont sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque essai mais comportent g\u00e9n\u00e9ralement : \u00c9tapes de recrutement : Le parcours du patient candidat \u00e0 un essai clinique comprend g\u00e9n\u00e9ralement : B\u00e9n\u00e9fices et risques de la participation Participer \u00e0 un essai clinique comporte des avantages potentiels mais aussi certains inconv\u00e9nients qu’il est important de consid\u00e9rer avant de s’engager. B\u00e9n\u00e9fices potentiels : Risques et contraintes : Autres approches th\u00e9rapeutiques en d\u00e9veloppement Antagonistes des r\u00e9cepteurs de la min\u00e9ralocortico\u00efde non st\u00e9ro\u00efdiens Le syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone joue un r\u00f4le central dans la progression de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. Si les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine II (ARA2) font partie de l’arsenal th\u00e9rapeutique standard, les antagonistes des r\u00e9cepteurs de la min\u00e9ralocortico\u00efde (ARM) de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration suscitent un int\u00e9r\u00eat croissant. Le finerenone, un ARM non st\u00e9ro\u00efdien, a fait l’objet des \u00e9tudes FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD qui ont d\u00e9montr\u00e9 sa capacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9duire la progression de la maladie r\u00e9nale et les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires chez les patients atteints de n\u00e9phropathie diab\u00e9tique chronique. Contrairement aux ARM classiques comme la spironolactone, le finerenone pr\u00e9sente un risque moindre d’hyperkali\u00e9mie, ce qui constitue un avantage significatif dans cette population. D’autres mol\u00e9cules de cette classe sont actuellement en phase de d\u00e9veloppement clinique, avec pour objectif d’optimiser le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque en termes d’effets n\u00e9phroprotecteurs et d’impact sur la kali\u00e9mie. Th\u00e9rapies anti-inflammatoires et anti-fibrotiques L’inflammation chronique et la fibrose r\u00e9nale sont des processus pathologiques cl\u00e9s dans la progression de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. Plusieurs approches ciblant ces m\u00e9canismes font l’objet d’essais cliniques : Ces approches, bien que prometteuses, n\u00e9cessitent encore des \u00e9tudes de grande envergure pour confirmer leur efficacit\u00e9 clinique et leur profil de s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 long terme. FAQ : Vos questions sur les essais cliniques en n\u00e9phropathie diab\u00e9tique Comment trouver un essai clinique sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique pr\u00e8s de chez moi ? Pour trouver un essai clinique, consultez les sites officiels comme ClinicalTrials.gov ou le registre europ\u00e9en EU Clinical Trials Register. Vous pouvez \u00e9galement vous renseigner aupr\u00e8s des centres hospitaliers universitaires, des services de n\u00e9phrologie, ou demander \u00e0 votre n\u00e9phrologue ou diab\u00e9tologue qui pourra vous orienter vers des \u00e9tudes en recrutement compatibles avec votre situation. Quels sont les derniers r\u00e9sultats prometteurs dans les essais sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique ? Les r\u00e9sultats les plus prometteurs proviennent des essais sur les inhibiteurs SGLT2 (CREDENCE, DAPA-CKD) qui montrent une r\u00e9duction d’environ 30% du risque d’insuffisance r\u00e9nale terminale. L’\u00e9tude FIDELIO-DKD sur le finerenone a d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction de 18% des \u00e9v\u00e9nements r\u00e9naux majeurs. Les essais en cours sur les agonistes GLP-1 comme FLOW (s\u00e9maglutide) pr\u00e9sentent \u00e9galement des donn\u00e9es interm\u00e9diaires encourageantes. La participation \u00e0 un essai clinique est-elle payante ? Non, la participation \u00e0 un essai clinique est g\u00e9n\u00e9ralement gratuite pour le patient. Les frais li\u00e9s aux m\u00e9dicaments exp\u00e9rimentaux, aux examens et aux consultations sp\u00e9cifiques \u00e0 l’\u00e9tude sont pris en charge par le promoteur de l’essai. Dans certains cas, une indemnisation pour les contraintes subies (d\u00e9placements, temps pass\u00e9) peut m\u00eame \u00eatre propos\u00e9e, conform\u00e9ment \u00e0 la l\u00e9gislation en vigueur. Puis-je arr\u00eater ma participation \u00e0 un essai clinique \u00e0 tout moment ? Oui, vous avez le droit de quitter un essai clinique \u00e0 n’importe quel moment, sans avoir \u00e0 vous justifier et sans que cela n’affecte votre prise en charge m\u00e9dicale habituelle. Ce droit figure explicitement dans le consentement \u00e9clair\u00e9 que vous signez avant de participer. L’\u00e9quipe m\u00e9dicale vous proposera g\u00e9n\u00e9ralement une visite de fin d’\u00e9tude pour assurer votre suivi. Que se passe-t-il apr\u00e8s la fin de l’essai clinique ? \u00c0 la fin de l’essai, vous retournez g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 votre prise en charge m\u00e9dicale habituelle. Si le traitement exp\u00e9rimental s’est av\u00e9r\u00e9 efficace pour vous, certains protocoles pr\u00e9voient un acc\u00e8s prolong\u00e9 jusqu’\u00e0 sa commercialisation. Vous serez inform\u00e9 des r\u00e9sultats globaux de l’\u00e9tude lorsqu’ils seront disponibles. Votre m\u00e9decin traitant recevra un r\u00e9sum\u00e9 de votre participation incluant les donn\u00e9es pertinentes pour votre suivi. Les essais cliniques sont-ils s\u00fbrs pour les patients atteints de n\u00e9phropathie diab\u00e9tique avanc\u00e9e ? La s\u00e9curit\u00e9 des participants est une priorit\u00e9 absolue dans les essais cliniques. Pour les patients avec n\u00e9phropathie diab\u00e9tique avanc\u00e9e, les protocoles incluent des crit\u00e8res d’\u00e9ligibilit\u00e9 stricts, un suivi m\u00e9dical rapproch\u00e9 et des r\u00e8gles d’arr\u00eat pr\u00e9coce en cas de d\u00e9t\u00e9rioration. Un comit\u00e9 d’\u00e9thique ind\u00e9pendant \u00e9value chaque protocole, et des comit\u00e9s de surveillance veillent \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 pendant toute la dur\u00e9e de l’\u00e9tude. Conclusion Les essais cliniques sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique connaissent actuellement un v\u00e9ritable essor, ouvrant de nouvelles perspectives th\u00e9rapeutiques pour les millions de patients concern\u00e9s. L’av\u00e8nement des inhibiteurs SGLT2 et du finerenone a d\u00e9j\u00e0 transform\u00e9 la prise en charge de cette pathologie, tandis que les recherches sur les agonistes GLP-1 et d’autres mol\u00e9cules innovantes laissent entrevoir des progr\u00e8s suppl\u00e9mentaires dans les ann\u00e9es \u00e0 venir. La participation aux essais cliniques constitue une opportunit\u00e9 pr\u00e9cieuse, tant pour les patients qui peuvent b\u00e9n\u00e9ficier de traitements de pointe et d’un suivi m\u00e9dical renforc\u00e9, que pour l’avancement des connaissances scientifiques. Cette d\u00e9marche, encadr\u00e9e par des normes \u00e9thiques et r\u00e9glementaires strictes, reste n\u00e9anmoins un choix personnel qui m\u00e9rite r\u00e9flexion et discussion approfondie avec votre \u00e9quipe m\u00e9dicale. La complexit\u00e9 de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique n\u00e9cessite une approche individualis\u00e9e et un suivi r\u00e9gulier par des sp\u00e9cialistes. Si vous \u00eates concern\u00e9 par cette pathologie et souhaitez en savoir plus sur les options th\u00e9rapeutiques disponibles ou les essais cliniques en cours, n’h\u00e9sitez pas \u00e0 consulter un n\u00e9phrologue ou un diab\u00e9tologue.<\/p>\n","protected":false},"author":135,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[2648,2644],"tags":[2542],"class_list":["post-19604","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-essais-cliniques","category-nephrologue","tag-nephrologue"],"yoast_head":"\n
Essais cliniques n\u00e9phropathie diab\u00e9tique : avanc\u00e9es et participation | Blog - Doctoome<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"D\u00e9couvrez les derniers essais cliniques sur la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique, leurs r\u00e9sultats prometteurs et comment y participer. 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