Cancer du col de l’utérus : dépistage, symptômes et traitements – Guide complet

Le cancer du col de l’utérus représente une préoccupation majeure en santé publique féminine, touchant chaque année près de 3000 femmes en France. Cette maladie se développe au niveau du col utérin, la partie inférieure de l’utérus qui s’ouvre sur le vagin, et résulte principalement d’une infection persistante par certains types du Papillomavirus Humain (HPV).

La particularité de ce cancer réside dans sa progression lente et sa détectabilité précoce. En effet, contrairement à d’autres cancers, celui du col de l’utérus peut être identifié à un stade précancéreux grâce au frottis cervico-utérin, offrant ainsi d’excellentes chances de guérison lorsqu’il est pris en charge tôt.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) souligne que ce cancer pourrait être quasiment éliminé grâce à deux stratégies complémentaires : la vaccination contre le HPV et le dépistage régulier. Ces deux approches préventives constituent le socle de la lutte contre cette maladie.

Dans cet article, nous explorerons en détail les différents aspects du cancer du col de l’utérus : ses causes, ses symptômes, les méthodes de dépistage, les options de prévention et les traitements disponibles. Notre objectif est de vous fournir une information complète et fiable pour mieux comprendre et prévenir cette maladie.

Le cancer du col de l’utérus : comprendre la maladie

Qu’est-ce que le cancer du col de l’utérus ?

Le cancer du col de l’utérus est une tumeur maligne qui se développe au niveau des cellules du col utérin. Il s’agit principalement d’un carcinome épidermoïde (80% des cas) qui affecte les cellules squameuses tapissant la surface externe du col, ou plus rarement d’un adénocarcinome (15% des cas) qui touche les cellules glandulaires du canal endocervical.

Cette maladie se caractérise par sa progression lente, avec plusieurs stades précancéreux (lésions précancéreuses ou néoplasies intraépithéliales cervicales – CIN) avant d’évoluer vers un cancer invasif. Ce processus peut prendre entre 10 et 20 ans, offrant une fenêtre d’intervention cruciale pour le dépistage et la prise en charge précoce.

Selon l’Institut National du Cancer (INCa), ce cancer représente le 12ème cancer le plus fréquent chez la femme en France. Son incidence a considérablement diminué depuis l’instauration du dépistage systématique par frottis, témoignant de l’efficacité des stratégies de prévention secondaire.

Facteurs de risque et causes

L’infection persistante par certains génotypes du Papillomavirus Humain (HPV) constitue le facteur causal principal du cancer du col de l’utérus. Parmi plus de 200 types de HPV identifiés, une quinzaine sont considérés à « haut risque oncogène », avec les HPV 16 et 18 responsables d’environ 70% des cancers du col dans le monde.

Toutefois, l’infection par HPV, bien que nécessaire, n’est pas suffisante pour déclencher un cancer. D’autres facteurs de risque interviennent dans le développement de la maladie :

• Tabagisme actif : Les substances cancérigènes du tabac favorisent la persistance de l’infection HPV et accélèrent la progression vers le cancer
• Immunodépression : VIH/SIDA, traitements immunosuppresseurs après transplantation, maladies auto-immunes
• Contraception hormonale prolongée : Une utilisation au-delà de 5 ans peut augmenter légèrement le risque
• Multiparité : Plus de trois grossesses à terme
• Infections sexuellement transmissibles : Chlamydia, herpès génital
• Première relation sexuelle précoce : Avant 16 ans
• Multiplicité des partenaires sexuels : Augmente le risque d’exposition au HPV
• Facteurs génétiques : Antécédents familiaux de cancer du col

La Haute Autorité de Santé (HAS) souligne que la combinaison de ces facteurs avec une infection HPV persistante accroît significativement le risque de développer un cancer du col. Il est important de noter que 80% des femmes sexuellement actives seront exposées au HPV au cours de leur vie, mais la grande majorité des infections sont éliminées naturellement par le système immunitaire en 1 à 2 ans.

Symptômes et signes d’alerte

Les premiers signes à surveiller

Le cancer du col de l’utérus est généralement asymptomatique à ses débuts, ce qui souligne l’importance cruciale du dépistage régulier. Les lésions précancéreuses et les stades précoces du cancer ne provoquent habituellement aucune manifestation clinique détectable par la patiente.

Néanmoins, certains signes peuvent alerter et doivent conduire à consulter rapidement un professionnel de santé :

• Saignements vaginaux anormaux : Survenant entre les règles, après un rapport sexuel, une douche vaginale ou un examen gynécologique
• Saignements post-ménopausiques : Tout saignement après la ménopause doit être considéré comme suspect
• Leucorrhées inhabituelles : Pertes vaginales abondantes, parfois malodorantes ou teintées de sang
• Douleurs pelviennes : Particulièrement pendant les rapports sexuels (dyspareunie)

Ces symptômes ne sont pas spécifiques du cancer du col et peuvent correspondre à d’autres affections gynécologiques bénignes. Cependant, leur persistance ou leur aggravation nécessite un examen médical.

Évolution des symptômes selon les stades

À mesure que le cancer progresse, les symptômes deviennent plus manifestes et invalidants. L’évolution se caractérise par une gradation de la symptomatologie selon la classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique) :

Stade précoce (I) :

• Saignements irréguliers ou post-coïtaux plus fréquents
• Pertes vaginales persistantes
• Légères douleurs pelviennes

Stade intermédiaire (II) :

• Saignements plus abondants et fréquents
• Douleurs pelviennes s’intensifiant
• Écoulements malodorants
• Douleurs lombaires possibles

Stade avancé (III et IV) :

• Douleurs pelviennes intenses, irradiant vers les jambes
• Œdème des membres inférieurs
• Troubles urinaires (hématurie, dysurie)
• Troubles rectaux (ténesme, rectorragies)
• Fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales
• Fatigue intense et amaigrissement
• Symptômes liés aux métastases à distance (foie, poumon, os)

Selon l’Institut National du Cancer, la survie à 5 ans varie considérablement selon le stade de découverte : supérieure à 90% pour les stades localisés, elle chute à moins de 20% pour les formes métastatiques, d’où l’importance capitale du diagnostic précoce.

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Dépistage et prévention

Le frottis cervico-utérin : quand et comment ?

Le frottis cervico-utérin constitue la pierre angulaire du dépistage du cancer du col de l’utérus. Les recommandations actuelles de la Haute Autorité de Santé (HAS) préconisent :

• De 25 à 30 ans : Un frottis cytologique tous les 3 ans (après 2 frottis normaux à 1 an d’intervalle)
• De 30 à 65 ans : Un test HPV tous les 5 ans, remplaçant le frottis cytologique

Le dépistage par test HPV (recherche d’ADN viral) présente une meilleure sensibilité que la cytologie conventionnelle pour détecter les lésions précancéreuses chez les femmes de plus de 30 ans. Il permet également des intervalles plus longs entre deux dépistages en cas de résultat négatif.

Le prélèvement est réalisé lors d’un examen gynécologique par un médecin ou une sage-femme. Simple et rapide, il consiste à prélever délicatement des cellules à la surface du col de l’utérus à l’aide d’une brosse ou d’une spatule. La patiente peut ressentir une légère gêne, mais l’examen n’est généralement pas douloureux.

Ce dépistage permet de détecter :

• Les anomalies cellulaires précancéreuses (lésions précurseurs)
• La présence de HPV à haut risque oncogène
• Les cancers à un stade débutant, souvent asymptomatiques

Depuis 2018, le programme national de dépistage organisé vise à améliorer la couverture du dépistage, qui reste insuffisante en France (environ 60% des femmes concernées). Toutes les femmes de 25 à 65 ans n’ayant pas réalisé de dépistage dans l’intervalle recommandé reçoivent une invitation à y participer.

Vaccination HPV : efficacité et recommandations

La vaccination contre le HPV constitue un outil majeur de prévention primaire. Elle cible les principaux génotypes de HPV à haut risque oncogène. En France, deux vaccins sont disponibles :

• Gardasil 9® : Protège contre 9 types de HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)
• Cervarix® : Protège contre 2 types de HPV (16, 18)

Depuis 2021, les recommandations de la HAS préconisent :

• La vaccination de tous les adolescents et adolescentes de 11 à 14 ans
• Un rattrapage possible jusqu’à 19 ans inclus
• Une vaccination jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
• Une extension possible jusqu’à 26 ans pour certaines populations immunodéprimées

Le schéma vaccinal comprend 2 doses espacées de 6 mois pour les 11-14 ans, et 3 doses pour les vaccinations plus tardives ou chez les personnes immunodéprimées.

L’efficacité de ces vaccins est démontrée par de nombreuses études :

• Réduction de plus de 90% des infections persistantes par les HPV ciblés
• Diminution de 85-90% des lésions précancéreuses liées à ces HPV
• Protection croisée partielle contre d’autres HPV oncogènes

Il est essentiel de comprendre que la vaccination ne remplace pas le dépistage, même chez les personnes vaccinées. Les deux approches sont complémentaires pour une protection optimale.

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Diagnostic et prise en charge

Le parcours diagnostique

Lorsqu’un frottis ou un test HPV révèle une anomalie, un parcours diagnostique précis est mis en place pour confirmer ou infirmer la présence d’un cancer. Ce parcours comprend plusieurs étapes :

1. Colposcopie : Examen de référence après un frottis anormal, il permet d’examiner le col de l’utérus à l’aide d’un colposcope (microscope binoculaire). Le médecin applique différentes solutions (acide acétique, solution iodée) qui colorent différemment les tissus normaux et anormaux, facilitant ainsi leur identification.

2. Biopsies ciblées : Prélèvements de petits fragments tissulaires au niveau des zones suspectes repérées lors de la colposcopie. Ces échantillons sont analysés au microscope pour déterminer la nature exacte des lésions.

3. Conisation : En cas de lésions précancéreuses ou de suspicion de cancer débutant, cette intervention chirurgicale consiste à retirer une portion conique du col utérin englobant la zone anormale. Elle peut être à la fois diagnostique et thérapeutique pour les lésions préinvasives.

4. Bilan d’extension : En cas de diagnostic confirmé de cancer invasif, des examens d’imagerie sont réalisés pour évaluer l’étendue de la maladie :

• IRM pelvienne : Examen de référence pour évaluer l’extension locale
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Pour rechercher des métastases à distance
• TEP-scan : Pour préciser le bilan d’extension dans les formes localement avancées

Ce parcours diagnostique permet d’établir le stade de la maladie selon la classification FIGO, élément déterminant pour définir la stratégie thérapeutique adaptée.

Les options thérapeutiques

La prise en charge du cancer du col de l’utérus varie selon le stade de la maladie, l’âge de la patiente et son désir éventuel de préservation de la fertilité. Les principales options thérapeutiques sont :

Pour les lésions précancéreuses (CIN 2-3) :

• Techniques destructrices locales : Cryothérapie, laser, électrocoagulation
• Techniques d’exérèse : Conisation au bistouri froid, à l’anse diathermique (LEEP) ou au laser

Pour les cancers de stade précoce (IA-IB1) :

• Chirurgie conservatrice : Conisation ou trachélectomie (ablation du col avec préservation du corps utérin) pour les femmes souhaitant préserver leur fertilité
• Hystérectomie : Totale ou élargie selon l’extension, parfois avec curage ganglionnaire pelvien

Pour les cancers de stade intermédiaire (IB2-IIA) :

• Chirurgie radicale : Hystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne
• Radio-chimiothérapie concomitante : Association de radiothérapie externe, curiethérapie et chimiothérapie à base de cisplatine

Pour les cancers localement avancés (IIB-IVA) :

• Radio-chimiothérapie concomitante : Traitement de référence
• Chirurgie de rattrapage : En cas de maladie résiduelle après radio-chimiothérapie

Pour les cancers métastatiques (IVB) :

• Chimiothérapie systémique : À base de platine, taxanes et/ou bévacizumab
• Immunothérapie : Dans certains cas spécifiques
• Soins de support : Pour améliorer la qualité de vie

La décision thérapeutique est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunissant différents spécialistes : gynécologues, oncologues, radiothérapeutes, radiologues et anatomopathologistes. Le plan de traitement est ensuite discuté avec la patiente dans le cadre du dispositif d’annonce.

Le suivi post-thérapeutique comprend des examens cliniques réguliers, associés à des examens d’imagerie et biologiques adaptés au cas de chaque patiente, généralement pendant au moins 5 ans.

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FAQ

À quel âge faire le dépistage du cancer du col ?

Le dépistage du cancer du col de l’utérus est recommandé chez les femmes entre 25 et 65 ans. Entre 25 et 30 ans, un frottis cytologique est préconisé tous les 3 ans (après deux frottis normaux à un an d’intervalle). À partir de 30 ans et jusqu’à 65 ans, le test HPV remplace le frottis et doit être réalisé tous les 5 ans.

Le vaccin HPV protège-t-il à 100% contre le cancer du col ?

Non, le vaccin HPV ne protège pas à 100% contre le cancer du col. Les vaccins actuels (Gardasil 9® et Cervarix®) ciblent les principaux types de HPV oncogènes, responsables d’environ 70 à 90% des cancers du col, selon le vaccin. C’est pourquoi le dépistage régulier reste indispensable, même pour les personnes vaccinées.

Quels sont les différents stades du cancer du col de l’utérus ?

Le cancer du col se classe en quatre stades principaux selon la classification FIGO : stade I (cancer limité au col), stade II (extension au-delà du col mais sans atteindre la paroi pelvienne), stade III (extension à la paroi pelvienne et/ou aux ganglions régionaux), stade IV (extension au-delà du petit bassin ou métastases à distance). Chaque stade comporte des sous-catégories précisant l’étendue exacte de la maladie.

Comment se déroule le traitement du cancer du col ?

Le traitement dépend du stade du cancer. Pour les stades précoces, la chirurgie est privilégiée (conisation, trachélectomie ou hystérectomie). Pour les stades intermédiaires et avancés, une radio-chimiothérapie concomitante est généralement proposée. Les cancers métastatiques nécessitent une chimiothérapie systémique, parfois associée à de l’immunothérapie. La décision thérapeutique est toujours prise en concertation pluridisciplinaire.

Peut-on guérir complètement d’un cancer du col de l’utérus ?

Oui, la guérison complète est possible, particulièrement lorsque le cancer est détecté à un stade précoce. Le taux de survie à 5 ans dépasse 90% pour les cancers localisés (stade I). Ce taux diminue à mesure que le stade de découverte est avancé, d’où l’importance cruciale du dépistage régulier qui permet de détecter et traiter la maladie avant qu’elle ne progresse.

Conclusion

Le cancer du col de l’utérus présente une particularité remarquable dans le paysage des cancers : il s’agit d’une maladie largement évitable grâce à des stratégies de prévention efficaces. La combinaison de la vaccination HPV et du dépistage régulier constitue une approche préventive puissante, capable de réduire drastiquement l’incidence de ce cancer.

Le dépistage par frottis cervico-utérin ou test HPV demeure la clé de la détection précoce, permettant d’identifier des lésions précancéreuses avant même l’apparition d’un cancer invasif. Cette détection précoce offre d’excellentes perspectives thérapeutiques avec des taux de guérison très élevés.

La vaccination contre le HPV représente quant à elle un progrès majeur en santé publique, capable de prévenir l’infection par les principaux types de virus responsables du cancer. Son extension récente aux garçons marque une étape importante dans la stratégie d’élimination de cette maladie.

Face à ce cancer, l’information et la sensibilisation restent primordiales. Chaque femme doit être encouragée à participer régulièrement au dépistage, à s’informer sur la vaccination HPV et à consulter rapidement en cas de symptômes inhabituels.

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